Lěčba RS - aktuální přehled
Léčba RS
Pro každého pacienta existuje ideální preparát s maximální účinnosti a minimem nepříjemností komplikujících léčbu. Někdy nutno více hledat a zkoušet. Vnucený preparát vede k non adherenci k léčbě a s ní související ztrátou kontroly nad aktivitou nemoci. Při neuspokojivém efektu je nutné být „vždy připraven“ na změnu. Jedním z důležitých momentů, které je nutné při léčbě neustále sledovat je možná únava a deprese. Podpůrná léčba může změnit kvalitu života.
A) RELAPS-REMITENTNÍ FORMA NEMOCI
B) SEKUNDÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI
C) PRIMÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI
A) RELAPS-REMITENTNÍ FORMA NEMOCI
1. LINIE
LÉKY S VYŠŠÍ ÚČINNOSTÍ
Infuzní léčba - V případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je nově možné zahájit léčbu rovnou léčivy ze skupiny s vyšší účinností (HET) již v 1. linii, např. ocrelizumabem nebo ofatumumabem.
LÉKY S NIŽŠÍ ÚČINNOSTÍ – EFEKTIVITA 30 %
Injekční léčiva
– bez omezení stran plánování gravidity, známé a dobře řešitelné nežádoucí účinky
– lokální aplikace po letech může být obtížná
Tablety
– perorální alternativa
– omezení stran plánování gravidity
STRATEGIE LÉČBY
Eskalační léčba – postupuje od léků s nižší účinností k léčbě s vyšší účinností
Indukční léčba – přeprogramování reaktivity imunitního systému, zahájení léky s vyšší účinností a následně udržovací léčba léky s nižší účinností
HET koncept
– pacienti, kteří zahajují dříve léčbu léky s vyšší účinností, mají z dlouhodobého hlediska lepší prognózu, než nemocní dlouhodobě na první linii léčby i přes riziko větších nežádoucích účinků
– nemocní s těžkou první atakou s reziduem, s postižením kmene či míchy, nebo s krátkým intervalem mezi prvními relapsy lépe zahájit rovnou léčbu léky s vyšší efektivitou.
Dostupná data vedou ke změnám v kritériích úhrady
- jistá roztroušená skleróza, 1 – 2 ataky za 2 roky, u některých léků za rok, EDSS do 4,5 (ujde bez opory 300 m)
- nemocní s jedinou demyelinizační příhodou a aktivním zánětlivým procesem, která byla natolik závažná, že k léčbě bylo nutno podat vysoko dávkované kortikoidy (3–5 g). U těchto pacientů byla vyloučena jiná možná diagnóza a bylo u nich stanoveno vysoké riziko klinicky definitivní roztroušené sklerózy – MRI+, LP+
PREPARÁTY I. LINIE
- Interferony beta inj – ukončení zánětlivé reakce „FALEŠNÝ TELEGRAM“
- Glatiramer acetát inj – umělý myelin „KOST PRO PSA“
- Teriflunomid tbl – blokátor de novo syntézy pirimidinů (stavba DNA) „REGULOVČÍK“, gravidita možná po vymývací kůře nebo 2 roky po poslední tabletě
- Ponesimod 1xd tbl – zamyká bílé krvinky v lymfatických uzlinách “DOMÁCÍ VĚZENÍ”, plánování gravidity za 1 týden po poslední tabletě
Srovnatelná účinnost, dlouhodobá bezpečnost, rozdílné nežádoucí účinky a omezení stran gravidity a kojení
- Ocrelizumab, ofatumumab – v případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je možné tuto linii přeskočit a zahájit léčbu rovnou těmito léčivy ze skupiny s vyšší účinností.
2. LINIE
LÉKY S VYŠŠÍ ÚČINNOSTÍ
Tablety – pravidelné dávkování, ale i pulzní léčba v cyklech
Injekční a infuzní léčba – monoklonální protilátky, pravidelné i pulzní dávkování
MOŽNOST LÉČBY VZHLEDEM K OSOBNÍ PREFERENCI
- Životní styl – sportovec, cestovatel
- Pracovní zařazení
- Vztah k různým typům léčby
- 70 % ženy – ukončené reprodukční plány??
- Hledání optima pro daného pacienta:
- Nechuť k jehlám a invazivním vstupům – tbl
- Nechuť užívat cokoliv – minimální frekvence
- Obava z nežádoucích účinků – nejmenší zlo
- Sám si nebude nic aplikovat – i.m injekce
- Plánována gravidita – nic potenciálně teratogenního
ESKALACE LÉČBY
a) Po jedné a středně těžké atace
b) Po dvou atakách na první linii
Po jedné středně těžké atace na první linii (léčiva a jejich možné nežádoucí účinky)
- Fingolimod 1xd tbl – úbytek lymfocytů, infekce, oční a kardio kontroly, kožní vyšetření, plánování gravidity za 2m po poslední tbl
- Kladribin celkem 4 pětidenní cykly tbl v průběhu roku, v propočtu na váhu pacienta – úbytek lymfocytů, infekce, plánování gravidity za 6m po poslední tbl
- Ocrelizumab 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze 2,5–3,5 hodiny, infuzní reakce, infekce (data i na PP formu), plánování gravidity za 12m po poslední infuzi
- Ofatumumab 1x za měsíc podkožně – reakce po aplikaci, infekce, plánování gravidity za 6m po poslední injekci
- Alemtuzumab 5x infuze pět dnů po sobě 1. rok a 3 infuze tři dny po sobě 2. rok – infuzní reakce, snížení počtu lymfocytů, onemocnění štítné žlázy (30 %), ztráta krevních destiček, Goodpastureův syndrom (minimálně) onemocnění jater, infekce – listerie, dlouhodobá stabilizace – monitorace á měsíc 4 roky po poslední infuzi, výhodné pro plánování gravidity za 4m po poslední infuzi – „NINJA BOJOVNÍK“
Po dvou atakách na první linii
- Natalizumab infuze 1x za 5 týdnů, infuzní reakce minimální, riziko PML (zánět mozku s kognitivním deficitem, zraku, hybnosti s epileptickými záchvaty), MRI mozku á 3 měsíce u JCV+, gravidita a probíhající léčba „ULAMUJE HÁČKY PRO STÍHAČKY“
Na lécích s vyšší účinností nyní 40 % ze všech léčených.
B) SEKUNDÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI
- Siponimod 1xd tbl – úbytek lymfocytů, infekce, oční a kardio kontroly, kožní vyšetření, plánování gravidity 10 dní po poslední tbl
C) PRIMÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI
- Ocrelizumab 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze 2,5–3,5 hodiny – infuzní reakce, infekce (data i na PP formu), plánování gravidity za 12m po poslední infuzi
D) SYMPTOMATICKÁ LÉČBA
- Fampridin 2xd tbl (zrychlení chůze) – riziko epileptických záchvatů, neotěhotnět na léčbě
ÚNAVA
- Únava – narušuje běžné denní aktivity a je akcentována teplem.
- Primární – vlastní zánět a poškození centrálního nervového systému.
- Sekundární – vedlejší účinky léčiv, deprese, častá nedostatečná funkce štítné žlázy, chudokrevnost, chronická infekce (nejčastěji močových cest), špatná kvalita spánku, časté močení v noci.
- Úprava životosprávy, spánkový režim, řešit depresi, metabolické nerovnováhy či poruchy krvetvorby (chudokrevnost, makrocytoza), nemoci štítné žlázy. Hypovitaminoza.
- Aerobní cvičení a „konzervace“ energie, jóga.
- Chladící techniky (sprchování studenou vodou, studené zábaly, chlazené nápoje a speciální chladící části oděvů – tílko či klobouk), 30-45 minutové chlazení vedlo k redukci únavy i na několik hodin.
DEPRESE
- Deprese – nejčastější psychický symptom, narušuje adherenci k léčbě, snižuje tak její účinnost, min 50 % nemocných s RS, 7,5 x vyšší riziko sebevraždy, nadužívání benzodiazepinů, hypnotik nebo alkoholu.
- Komplikace – zhoršování únavy a kognitivní dysfunkce, souvisí se zánětem, zároveň zánět i potencuje depresi (zvýšení IF ɤ).
- Možný podíl i léčby RS – kortikoidy, interferony beta.
